ࡱ> =?<` bjbjss4(","/$hMtrrr:rrrr C0 r0/r:.rr<rh /""" """""" rztliche Bescheinigung (bitte vollstndig ausfllen Die Bescheinigung muss von einem Arzt mit Erfahrung auf dem Gebiet der Psychiatrie ausgestellt werden) Name Anschrift 1. Art und Ausma der psychischen Krankheit, geistigen oder seelischen Behinderung D. Betroffene leidet ausweislich meiner Untersuchung am ______________ an: 2. Art der Freiheitsbeschrnkung Folgende freiheitsbeschrnkende Manahmen sollen vorgenommen werden: ( ) die Anbringung eines Bettgitters ( ) nur whrend der Nachtzeit ( ) Fixierung mit einem Bauchgurt/3-Punkt-Gurt im Bett ( ) nur whrend der Nachtzeit ( ) die Fixierung im Rollstuhl/Sessel ( ) mit einem Sicherungstisch ( ) Bauchgurt ( ) ______________________ ( ) __________________________________________________ 3. Einwilligungsfhigkeit D. Betroffene ist derzeit ( ) in der Lage, mit natrlichem Willen die Selbstgefhrdung und die Notwendigkeit und Tragweite der freiheitsbeschrnkenden Manahme zu erkennen und nach dieser Einsicht zu handeln. Er/sie kann somit verstehen, wozu die Manahme dient und wei, warum diese notwendig ist. Geschftsfhigkeit ist hierzu nicht erforderlich. Er/Sie kann daher selbst in die notwendige Manahme einwilligen. ( ) nicht in der Lage, mit natrlichem Willen die Selbstgefhrdung und die Notwendigkeit und Tragweite der freiheitsbeschrnkenden Manahme zu erkennen und nach dieser Einsicht zu handeln. Er/Sie ist daher nicht einwilligungsfhig. 4. Fortbewegungsfhigkeit D. Betroffene ist zu einer vom eigenen Willen getragenen Fortbewegung ( ) in der Lage. ( ) nicht mehr in der Lage. (Vom Willen d. Betroffenen getragene Bewegungen sind auszuschlieen. D. Betroffene kann sich beispielsweise nicht mehr rhren. Es fehlt ihm der konkrete Wille oder die Fhigkeit zur Fortbewegung. Gehunfhigkeit allein gengt nicht!) 5. Erforderlichkeit der Freiheitsbeschrnkung Diese Manahmen sind erforderlich, da ohne sie die Gefahr besteht, dass d. Betroffene sich erheblichen gesundheitlichen Schaden zufgt. ( ) Insbesondere besteht die Gefahr, dass d. Betroffene strzt und sich Verletzungen zufgt. Er/Sie ist sehr gangunsicher und versucht aufzustehen. ( ) Durch die Fixierung soll ein Zusammenbruch d. Betroffenen vermieden werden. D. Betroffene leidet an einem Bewegungsimpuls, der ihn/Sie zur Erschpfung und darber hinaus antreibt und den er/sie nicht mehr zu kontrollieren vermag. ( ) Die Fixierung dient dazu whrend der Essenszeit eine ausreichende Nahrungs- und Flssigkeitsaufnahme durch d. Betroffene(n) sicherzustellen, trotz der groen Bewegungsunruhe. Fixierung im Bett ( ) Um d. Betroffene/n vor einem Sturz aus dem Bett und den damit verbundenen Folgen zu schtzen, ist die Anbringung eines Bettgitters erforderlich. ( ) Die Anbringung eines Bettgitters reicht nicht aus. Es ist zustzlich ein Bauchgurt/3-Punkt-Gurt im Bett erforderlich, weil (bitte kurze Begrndung) ( ) die konkrete Gefahr besteht, dass d. Betroffene ber das Bettgitter klettert und strzt. ( ) _________________________________________________________________ Es ist daher zustzlich ein Bauchgurt/3-Punkt-Gurt im Bett anzubringen. Fixierung im Stuhl/Sessel ( ) Um d. Betroffene/n vor dem Sturz beim Versuch des Aufstehens aus dem Stuhl/Sessel zu schtzen, ist die Fixierung im Rollstuhl mit einem Sicherungstisch erforderlich. ( ) Da die Anbringung eines Sicherungstisches nicht ausreicht, ist weiterhin ein Bauchgurt im Stuhl/Sessel anzubringen. ( ) die konkrete Gefahr besteht, dass d. Betroffene unter dem Sicherungstisch durchklettert und beim Versuch des Aufstehens strzt. ( ) _______________________________________________ Weitere freiheitsentziehende Manahmen: 6. Mildere Mittel: Mildere Mittel (z.B. Strkung der Muskulatur durch Physiotherapie, Protektorenhose, Stabilisierung des Gangs etc.) sind nicht gegeben, weil 7. Dauer Die Manahme ist voraussichtlich erforderlich fr: ( ) fr __________________________ ( ) fr mindestens zwei weitere Jahre Ort, Datum Unterschrift Arzt sowie Stempel 4JN X Y y    3   a b T<>ABp45躲觲zmh`7hyUCJ^JaJhyUCJ^JaJh`7h6CJaJh`7h>*CJaJh{hCJaJh]hCJaJhCJaJ h`7hCJOJQJ^JaJh5CJaJhyUhyU>*CJaJhyUCJaJh`7hCJaJh`7h5CJaJ&8 P Q R S T U V W X y  d^gd@&gd &d P gdgd$a$gdyU $@&a$gd e f    3 M N !"56=>?@^gd@&gdgd d^gd@ABp}~45GHz{"#k ^gd ^gd gd@&gdgdyU h^h`gdyUgd5Gbxldihi{59C併vrhihCJ^JaJhhCJ^JaJh`7h5CJaJh5CJaJh`7h/CJaJh/CJaJhCJaJh`7hCJaJh a"h>*CJ^JaJh`7h6CJ^JaJh`7hCJ^JaJh`7h>*CJ^JaJkl3434ij56789:Cgd 8^gd^gd 8gd @&gd gdCv &d P gdgd 21h:p. 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